Медициналык камсыздандырууну кандайча толтуруу боюнча Сиздин жетектеме

Мазмун

• Медициналык ордун толтуруунун түрлөрү
• Катышуучу камсыздоочу
• Баш тартуучу камсыздоочу
• Катышпаган провайдер
• Атайын жагдайлар
• Медикаменттердин ордун толтуруу жана А бөлүгү
• Медикаменттердин ордун толтуруу жана B бөлүгү
• Медициналык жардамдын ордун толтуруу жана Medicare артыкчылыгы (С бөлүгү)
• Медикаменттердин ордун толтуруу жана D бөлүгү
• Медикердин ордун толтуруу жана Медигап
• Медикердин ордун толтуруу боюнча доо арызын кандайча бересиз?
• Жыйынтык

Эгерде сизде оригиналдуу Medicare бар болсо, көпчүлүк учурда, сиз төлөп берүүнү талап кылуу жөнүндө тынчсызданбайсыз. Бирок, Medicare Advantage жана Medicare Part D эрежелери бир аз башкача.

Medicare жана Medicaid Борборлору (CMS) Medicare алуучуларына көрсөтүлгөн кызматтардын жана жабдуулардын ордун толтуруунун ставкаларын белгилейт. Провайдер тапшырманы кабыл алса, алар Medicare тарабынан белгиленген акыларды кабыл алууга макул болушат. Провайдерлер алардын нормалдуу курсу менен Medicare белгиленген жыйымдардын ортосундагы айырманы билишпейт. Medicare төлөмдөрүнүн көпчүлүгү А бөлүгү жана В бөлүгү камтылган кызматтардын провайдерлерине жөнөтүлөт.

Эсиңизде болсун, сиз дагы бир жолу төлөп берген чыгымдарды төлөөгө, аманатка жана чегерүүлөргө жооптуусуз.

Кайзер үй-бүлөлүк фондунун маалыматы боюнча, 2018-жылы Medicare төлөмдөрү жабылган адамдарга кызмат көрсөтүү үчүн 731 миллиард долларды түзгөн. Мунун элүү беш пайызы А жана В бөлүктөрү үчүн, 32 пайызы Medicare Advantage төлөмдөрү жана 13 пайызы D бөлүгү үчүн дары-дармектер менен камсыздалган.

Медициналык ордун толтуруунун түрлөрү

Оригиналдуу Medicare (A жана B бөлүгү) үчүн Medicare провайдерлеринин негизги түрлөрүн жана компенсация кандайча иштээрин карап көрөлү.

Катышуучу камсыздоочу

Көпчүлүк провайдерлер ушул категорияга кирет. Алар тапшырманы кабыл алуу үчүн Medicare менен келишим түзүштү. Алар жабылган кызматтарга CMSтин белгиленген тарифтерин кабыл алууга макул болушат. Провайдерлер Medicare түздөн-түз эсеп-кысап беришет, жана сиз компенсация төлөп берүү жөнүндө талап коюуга болбойт.

Айрым учурларда, камсыздоочу талапка жооп бербейт же арыз берүүдөн баш тартышы мүмкүн жана сиз кызматтар үчүн түздөн-түз акы төлөй аласыз; бирок, эгер алар тапшырманы кабыл алса, анда алар доо арызын берүүгө милдеттүү.

Эгерде сиз провайдерди доомат коюуга аракет кылсаңыз жана алар баш тартышса, сиз көйгөй жөнүндө 1-800-MEDICARE же Башкы инспектордун 800-HHS-TIPS телефон чалуулары аркылуу билдирсеңиз болот.

Эгерде сиз провайдерди файлга тапшыра албай калсаңыз, анын ордун толтуруу үчүн Medicare административдик подрядчысына (MAC) кайрылсаңыз болот. Кантип кененирээк кийинчерээк кененирээк талкуулайбыз.

Баш тартуучу камсыздоочу

Бул провайдерлер Medicareди кабыл алышпайт жана келишимден четтетилип алышкан. Эгер сиз баш тартуучу провайдерге барсаңыз, бардык кызматтар үчүн акы төлөшүңүз керек. Тарифтер Medicare акыларына караганда жогору болушу мүмкүн, жана сиз шашылыш медициналык жардамдын бөлүгү болбосо гана, сиз бул акыларга доо бере албайсыз. Сиз провайдерге түздөн-түз төлөө үчүн жооптуусуз.

Провайдер сизге алардын акысы жөнүндө маалымат бериши керек. Провайдер Medicare тапшырмасын жогору же күтүлбөгөн чыгымдарды болтурбоо үчүн кабыл алгандыгын ырастоо жакшы идея. Четке кагуу провайдерлери эң кичинекей категория. Баш тартуу кызматын көрсөткөн бир мисал - психиатр, көпчүлүгү Medicareди кабыл алышпайт.

Катышпаган провайдер

Эгерде провайдер катышуучу провайдер болбосо, демек, алар тапшырманы кабыл алышпайт. Алар Medicare бейтаптарын кабыл алышы мүмкүн, бирок кызмат үчүн белгиленген Medicare тарифин кабыл алууга макул болушкан жок.

Бул сиз кызмат үчүн Medicare тарабынан бекитилген тарифтен 15 пайызга көп төлөшүңүз керек дегенди билдириши мүмкүн. Мамлекеттер бул тарифти “чектелген төлөм” деп аталган 5 пайыздык акы менен чектей алышат. Бул 20 пайыздык камсыздандыруудан кийин Medicare бейтаптарына төлөнө турган максималдуу сумма.

Катышпаган провайдерлер Medicareден белгилүү бир кызматтар үчүн айрым төлөмдөрдү кабыл алышы мүмкүн, бирок баары бир эмес. Бирок, узак мөөнөттүү медициналык жабдуулар (DME) чектелген заряд эрежелерине кирбейт.

Кээ бир катышпаган провайдерлер Medicare эсебин беришет, ал эми башкалар сизден түздөн-түз төлөөңүздү жана өзүңүздүн Medicare акысын төлөп берүүнү талап кылышы мүмкүн.

Атайын жагдайлар

Айрым учурларда, провайдер сизден Аванс Алуучу Бенефициар Билдирүүсүнө (ABN) кол коюңузду суранышы мүмкүн, бул жоопкерчиликтен баш тартуу формасы, провайдер эмне үчүн белгилүү бир кызмат Medicare тарабынан камтылбашы мүмкүн деп түшүндүрөт. Провайдер эмне үчүн кызмат жабылбай калышы мүмкүн деп эсептеген форма так болушу керек. Бул жууркан жалпы эскертүү болушу мүмкүн эмес.

ABN кол коюу менен, сиз күтүлгөн акыларга макул болосуз жана Medicare төлөп берүүдөн баш тартса, кызмат үчүн төлөө үчүн жоопкерчиликти кабыл аласыз. Кызмат жөнүндө суроолорду берүүнү жана провайдерден алгач Medicare компаниясына доо коюуну сураныңыз. Эгер сиз муну тактабасаңыз, сизден түздөн-түз эсеп-кысап алынат.

Медикаменттердин ордун толтуруу жана А бөлүгү

Medicare A бөлүгү төмөнкүлөрдү камтыйт:

• оорукана
• үйдө ден-соолук
• дасыккан медайым

Кызматка байланыштуу бардык чыгымдарыңыз Medicare тарабынан көтөрүлөт, эгерде ал Medicare тапшырмасын кабыл алган катышуучу провайдер болсо. Өзүңүздүн үлүшүңүз үчүн жооп бересиз (көчүрмө, чегерилген акча жана кепилдик).

Айрым учурларда, эгерде мекеме доо арызын бербесе же провайдерден Medicare менен келишим түзбөгөндүгүңүз үчүн, сиз провайдерден эсеп алсаңыз, сизге доо арызы талап кылынышы мүмкүн.

Сиз жабылган чыгымдар боюнча бардык дооматтардын абалын эки жол менен текшере аласыз:

• Medicare кыскача эскертүүсү аркылуу сизге 3 айда бир жөнөтүлөт
• MyMedicare.gov сайтына кирип, дооматтардын абалын көрүңүз

Медикаменттердин ордун толтуруу жана B бөлүгү

Medicare B бөлүгү төмөнкүлөрдү камтыйт:

• доктурга баруу
• амбулатордук операциялар
• медициналык камсыздоочу берген рецепт боюнча дары-дармектер
• маммограмма жана колоноскопия сыяктуу кээ бир профилактикалык жардам
• кээ бир вакциналар

Кээ бир катышпаган дарыгерлер Medicare компаниясына доо арыз бербеши мүмкүн жана кызматтар үчүн түздөн-түз акы төлөшү мүмкүн. Дарыгерди тандоодо, алар Medicare тапшырмасын кабыл алышкандыгын текшерип алыңыз. Катышпаган провайдерлер сизден алдын-ала төлөп, доо арызын сурашы мүмкүн.

Эсиңизде болсун, сиз баш тартуучу дарыгерге барсаңыз, доо бере албайсыз. Тез жардам кызматын кошпогондо, сиз толугу менен жооп бересиз.

Medicare АКШдан тышкаркы кызматтар үчүн акы төлөбөйт, өзгөчө кырдаалдарда, АКШнын дарыгери же мекемесинин жанында болбогондо. Медикер бул учурларды жекече аныктаганда, сиз доо арыз бергенден кийин.

Медициналык жардам медициналык өзгөчө кырдаалдарда же жаракат алгандарда кемелердеги кызматтар үчүн акы төлөйт. Эгерде сизде В бөлүмү бар болсо, анда сизди дарылаган дарыгер АКШда иш алып барууга уруксат берсе жана өзгөчө кырдаалдар болгон учурда АКШнын мекемесинен өтө алыс болсоңуз, анда доо арыз менен кайрыла аласыз.

Медициналык жардамдын ордун толтуруу жана Medicare артыкчылыгы (С бөлүгү)

Medicare Advantage же C бөлүгү бир аз башкача иштейт, анткени бул жеке камсыздандыруу. А жана В бөлүктөрүн камтуудан тышкары, сиз тиш, көз караш, рецепт боюнча дары-дармектер жана башка көптөгөн нерселерди ала аласыз.

Көпчүлүк компаниялар кызматтарга доо арыз беришет. Medicare Advantage жеке план болгондуктан, сиз Medicareдан эч качан төлөнбөгөн сумманы төлөп бербеңиз. Эгерде сизге түздөн-түз жабылган чыгымдар боюнча эсеп коюлса, сизди камсыздандыруу компаниясына доо арыз менен кайрыласыз.

Артыкчылыктуу пландардын бир нече варианты бар, алардын ичинде HMO жана PPO. Ар бир пландын ичинде тармак жана тармактан тышкары провайдерлер бар. Жагдайга жараша, сиз тармактан тышкаркы провайдерди көрсөңүз, анда план боюнча төлөп берүүнү талап кылсаңыз болот. Жазылгандан кийин камтуу эрежелери жөнүндө планды сурап көрүңүз. Эгер сиз жабылган кызмат үчүн акы төлөсөңүз, доо арызын кантип берүүнү сурасаңыз, камсыздандыруу компаниясына кайрылсаңыз болот.

Медикаменттердин ордун толтуруу жана D бөлүгү

Medicare D бөлүгү же рецепт боюнча дары-дармек менен камсыз кылуу жеке камсыздандыруу пландары аркылуу камсыз кылынат. Ар бир планда баңги заттарга байланыштуу өз эрежелери бар. Бул эрежелер же тизмелер формулярдуу деп аталат жана сиз төлөгөн нерсенин деңгээли системага негизделет (жалпы, бренд, атайын дары-дармектер ж.б.).

Рецепттерди толтурган дарыкана (чекене же почта буйругу) жабык дары-дармектерге доо арызын берет. Сиз кошумча төлөмдү жана ар кандай кошумча камсыздандырууну төлөшүңүз керек. Эгерде сиз дары-дармек үчүн өзүңүз төлөсөңүз, Medicare компаниясына доо коюуга болбойт.Ар кандай доолор сиздин камсыздандыруу камсыздоочуга берилет.

Д Part дары-дармектерине доо арыз беришиңиз керек болгон себептер төмөнкүлөрдү камтыйт:

• сиз капталган вакцина үчүн төлөдүңүз
• Сиз пландагы аймактан тышкары жакка чыктыңыз жана дары-дармек түгөнүп калгандыктан, аларды сатып алууга аргасыз болдуңуз
• сизге "байкоо абалы" учурунда тез жардам бөлмөсүндө, амбулаториялык хирургияда же тармактан тышкары дарыкана тарабынан дары-дармек берилген.
• штатта же федералдык өзгөчө кырдаалда же кырсыктан улам дары-дармектериңизге жете алган жоксуз жана аларды сатып алышыңыз керек болчу

Айрым учурларда, эгерде дары-дармек камтылбаса же баасы сиз күткөндөн жогору болсо, анда камтуу жөнүндө планды сурасаңыз болот.

Эгер сиз дары-дармекке акча төлөгөн болсоңуз, Толтурулган каптоону аныктоо боюнча өтүнүч формасын толтуруп, анын ордун толтурууну сурасаңыз болот. Эгерде сиз дары-дармекке төлөгөн эмес болсоңуз, анда сиз же доктуруңуз сиздин планды "камтууну аныктоону" суранса болот. Дары-дармектерди жаап-жашыруу үчүн жазуу жүзүндө апелляциялык арыз жазсаңыз болот.

Медикердин ордун толтуруу жана Медигап

Медикамент жабылган чыгымдын 80 пайызын төлөйт. Эгерде сизде оригиналдуу Medicare бар болсо, анда калган 20 пайызы үчүн чегерүүлөр, кошумча төлөмдөр жана биргелешкен камсыздандыруу акысын төлөө менен жооп бересиз.

Айрым адамдар кошумча камсыздандырууну же Медигапты жеке камсыздандыруу аркылуу сатып алышат, айрымдарынын 20 пайызын төлөөгө жардам берет. Камтуунун ар кандай варианттарын сунуш кылган 10 ар кандай пландар бар.

Medigap Medicare тарабынан бекитилген заттар үчүн гана төлөйт, жана сизде Medicare артыкчылыгы бар болсо, Medigap сатып ала албайсыз. Medigap пландары менен тармактык чектөөлөр жок. Эгер провайдер тапшырманы кабыл алса, алар Медигапты кабыл алышат.

Эгер Medicare тапшырмасын кабыл алган провайдерге кайрылсаңыз, Medicare компаниясына доо коюлгандан кийин, балансты Medigap планыңыз төлөп бериши мүмкүн. Medigap картаңызды жана Medicare картаңызды кызмат көрсөтүү учурунда провайдериңизге көрсөтүүнү унутпаңыз.

Medicare өз үлүшүн төлөгөндөн кийин, баланс Medigap планына жөнөтүлөт. Андан кийин план сиздин пайдаңызга жараша жарым-жартылай же бардыгын төлөйт. Ошондой эле сизге кандайча төлөнгөнү жана качан төлөнгөндүгү жөнүндө (EOB) түшүндүрмөсү берилет.

Эгер сизге эсеп коюлса же алдын-ала төлөө керек болсо, кызмат ордунан чыккан күндөн баштап, бир жыл ичинде калыбына келтирүү жөнүндө арыз бере аласыз.

Медикердин ордун толтуруу боюнча доо арызын кандайча бересиз?

Жогоруда айтып өткөндөй, эгерде сизде Medicare оригиналы болсо (A жана B бөлүгү) жана кызмат көрсөтүүчү катышуучу провайдер болсо, анда сизге доо арызын берүү сейрек болот.

Медициналык маалыматтын кыскача эскертүүсүн (ар бир 3 айда бир жолу жөнөтүлүп туруучу) текшерип же MyMedicare.gov дарегине өтүп, бардык коюлган доолорду көрө аласыз.

Дооматты берүү - бул жөнөкөй процесс. Төмөнкү кадамдарды аткарыңыз:

1. Төлөнбөгөн дооматтарды көргөндөн кийин, кызмат тейлөөчүгө кайрылып, алардан доо арызын берүүсүн сураңыз. Эгер алар бере албаса же бербесе, анда форманы жүктөп, өзүңүз арыз бере аласыз.
2. Medicare.gov дарегине өтүңүз жана CMS-1490-S формасындагы медициналык төлөмдүн пациенттин өтүнүчүн жүктөп алыңыз.
3. Берилген нускамаларды кылдаттык менен толтуруңуз. Эмне үчүн доо арызыңызды бергендигиңизди кеңири түшүндүрүп бериңиз (дарыгер арыз бере алган жок, жеткирүүчү сизге эсеп-кысап ж.б.), жана толтурулган эсеп-кысапты провайдердин аты жана дареги, диагнозу, кызмат көрсөтүү күнү жана жайгашкан жери (оорукана, дарыгер кабинети) жана кызматтардын сүрөттөлүшү.
4. Ордун толтуруу үчүн пайдалуу деп ойлогон колдоочу маалыматтарды бериңиз.
5. Сиз тапшырган нерсенин көчүрмөсүн жасап, сактап коюңуз.
6. Форманы Medicare подрядчысына жөнөтүңүз. Подрядчиктин каталогунан өзүңүздүн дооматыңызды каякка жөнөтүүнү билсеңиз болот. Бул ошондой эле Medicare боюнча кыскача эскертүүңүздө мамлекет тарабынан тизмеленген же сиз Medicare 1-800-633-4227 номерине чала аласыз.
7. Акырында, сизге доо арыз берүү же Medicare менен сүйлөшүү үчүн башка бирөөнү дайындоо керек болсо, анда "Жеке саламаттыкты сактоо жөнүндө маалыматты ачыкка чыгарууга уруксат" формасын толтурушуңуз керек.

Жыйынтык

Эгерде сиз тапшырманы кабыл алган катышуучу камсыздоочуга барсаңыз, анда сиздин Медикамент А жана В бөлүктөрүнүн көпчүлүгүнүн (80 пайызы) чыгымдарын жабат. Эгерде сизде кошумча камтуу болсо, алар Медигапты кабыл алышат. Бул учурда, сиз сейрек ордун толтуруу үчүн доо арыз берүүгө туура келет.

Сиз күтүп жаткан бардык дооматтарыңызды онлайн режиминде же почта аркылуу келгенде карап чыгууга болот.

Эгерде провайдер тарабынан эч качан берилбесе, доо берүү үчүн кызматыңыздын датасынан бир жыл өтөт.

Айрым учурларда, кызматтарыңыз үчүн акы төлөп, акчаңыздын ордун толтурууну талап кылышыңыз мүмкүн. Процесс жөнөкөй жана жардамы бар. Эгерде суроолоруңуз болсо, I-800-MEDICARE номерине чалып же Мамлекеттик медициналык камсыздандырууга көмөктөшүү программасына (SHIP) барсаңыз болот.

Сизде Medicare Advantage, Medigap же Medicare Part D жеке пландары бар болсо, Medicare доомат формаларын тапшырбайсыз. Медигап акы Medicare доону чечилгенден кийин төлөнөт.

Medicare артыкчылыгы жана D бөлүгү жеке пландары үчүн, сиз түздөн-түз план менен түзөсүз. Планга чалып, доо арызын кантип берүүнү сурасаңыз жакшы болот.